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  • 支气管扩张急性加重期的抗菌治疗│临床必备

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    [好文分享:www.ii77.com]

    医脉通导读

    支气管扩张症(bronchiectasis, BE)的特征性示意为弗成逆的气道扩张与受损,伴炎症恶性轮回,频频传染与支气管进行性损坏。

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    作者丨李勇  姑苏市立病院呼吸科
    本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


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    支扩的症状与急性加重是基于恶性轮回概念(图1),其要害是慢性气道传染(细菌定植)、气道炎症、粘膜纤毛廓清功能障碍与肺构造损坏(支气管扩张)。
     
    图1 凭据恶性轮回假说的指南介绍
     
    列国报道的支气管扩张症的染病率差别较大,约为53~566/10万,我国报道40岁以上人群中支气管扩张症的染病率可达1.2%,发病率随岁数增进而增加。
     
    支气管扩张是一种频仍急性加重的,生活质量较差的慢性病,历久被轻忽,其经济肩负与慢性壅塞性肺疾病(COPD)相似。支扩患者频频急性加重发生呼吸道传染,导致肺功能下降,最后显现呼吸衰竭,整体预后较差。
     
    本文首要商议支气管扩张急性加重期的抗菌治疗。


    急性加重的界说及风险


    支气管扩张可有历久慢性的咳嗽咳痰与气短症状,急性加重则示意为平常症状的持续加重,咳嗽频率增加、痰量增加,痰液变稠厚或脓性,可伴气喘胸闷、咯血或发烧等。
     
    支气管扩张的治疗方针:
     
    ➢ 预防急性加重;
    ➢ 削减症状;
    ➢ 提高生活质量;
    ➢ 住手进展。
     
    支气管扩张急性加重可导致气道及全身炎症增加,进一步加重肺伤害,更严重更频仍的急性加重伴更差的生活质量与平常症状,肺功能下降更快,灭亡率增高,支扩相关医疗费用首要都是在急性加重期,所以防治急性加重是要害,支扩治疗的首要方针是削减急性加重。
     
    欧洲注册数据表明约一半的支扩患者每年急性加重≥ 2次,1/3的患者需要每年住院治疗。


    最常见的致病菌


    支气管扩张慢性气道传染最常见致病菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌、金葡菌、肠杆菌科相对少见,而非结核分枝杆菌(NTM)也不容轻忽,但诊断较为难题。


    抗菌方案


    支扩急性加重抗菌素使用之前应:
     
    ➢ 评估病情严重性;
    ➢ 参考既往急性加重史与住院史, 参考既往痰培育药敏究竟;
    ➢ 常规痰培育送检。
     
    早期经验性抗菌治疗应考虑笼盖最常见的病原菌:流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌(PA),但PA在天然情况中无处不在,滥用抗PA抗生素可增加选择性压力诱导耐药。
     
    如无铜绿假单胞菌传染高危身分,可使用对流感嗜血杆菌敏感的抗菌药物,具体用药可参照CHINET及本院耐药率,如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢曲松等(图2)。
     
    图2 7538株流感嗜血杆菌匹敌菌药物的耐药率
     
    若有铜绿假单胞菌传染高危身分的患者(近期住院、每年多次使用抗生素、历久口服激素,原有铜绿培育阳性史等),可选择具有抗铜绿假单胞菌的抗菌素:环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)等,严重者应结合应用。
     
    轻症患者如口服可耐受、消化道可接收,尽或者选择口服抗传染治疗,可显著节约医疗费用,削减医疗资源,减轻患者肩负。
     
    如痰培育申报阳性,若药敏提醒耐药且初始治疗无改善则考虑换药(尽量选用窄谱抗菌素)。支扩也可归并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非结核分支杆菌等传染,响应选择具有针对性的抗菌药物治疗,本文不再赘述。
     
    2017年ERS指南建议支扩急性加重期抗生素治疗14天(弱介绍,非常低质量证据),2018年英国NICE/PHE指南介绍疗程为14天。14天疗程介绍是基于专家共识与精巧的治疗结果,但证据根蒂仍较差,如为轻症患者,病原菌匹敌生素敏感,敏捷恢复到基线状况者可适当缩短疗程。


    是否需要消灭致病菌


    2017年ERS指南:对新星散的铜绿建议消灭性抗菌治疗,而对新星散的非铜绿则不建议消灭治疗(弱介绍,非常低的证据级别)。
     
    支扩患者常见气道慢性传染,常伴有更差的终局,如急性加重更频仍,生活质量更差。今朝有限的证据支撑消灭新星散到的铜绿可有历久获益,而消灭新星散到的非铜绿则未有获益。铜绿消灭性治疗采用静脉和/或吸入抗生素,可使急性加重发生率削减,改善症状。
     
    国外有研究发现支扩并铜绿定植历久吸入多粘菌素消灭率较高,可显着削减急性加重与住院次数,然则今朝国内还没有吸入抗生素制剂获批上市。


    总结


    1. 支气管扩张是呼吸系统常见的慢性病,急性加重频仍,严重影响生活质量,经济肩负重;
    2. 支气管扩张的治疗方针:预防急性加重、削减症状、提高生活质量与住手进展,而最首要的是预防急性加重;
    3. 急性加重期早期经验性抗菌治疗之前应综合评估,送检微生物培育,凭据有无危险身分有选择的笼盖最常见的病原菌:流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌;
    4. 治疗后48~72小时评估,凭据微生物药敏申报及初始治疗回响决意是否调整方案,疗程平日为14天。
     
    参考文献:
    [1] 葛均波,徐永健,王辰. 内科学第九版. 人民卫生出书社.
    [2] Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017; 50: 1700629. 
    [3] 周玉民, 王辰, 姚婉贞, et al. 我国7省市城区40岁及以上居民支气管扩张症的染病情形及危险身分查询[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(5):379-382.
    [4] Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 2019;74 (Suppl 1):1–69.
    [5] Bronchiectasis (non-cystic fibrosis), acute exacerbation: antimicrobial prescribing. NICE guideline, 18 December 2018. nice.org.uk/guidance/ng117.
    [6] Blanco-Aparicio M, Saleta Canosa JL, Valiño López P, et al. Eradication of Pseudomonas aeruginosa with inhaled colistin in adults with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chron Respir Dis. 2019 Jan-Dec.


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